Los avances médicos y tecnológicos permiten reponer órganos no vitales y que hasta ahora no se trasplantaban con buenos resultados, abriéndose el debate de su inclusión en la práctica clínica
Corazón, pulmones, hígado, piernas, intestino, sangre, útero, páncreas,
piel, médula, riñón, pene, córnea, brazos, cara, vértebras, pelo,
testículos... Existen pocos órganos del cuerpo humano –tejidos, fluidos– que la Medicina actual no sea capaz de sustituir.
De hecho, si un moderno doctor Frankenstein quisiera «montar» su propio
humano, hoy día dispondría de todas las «piezas» necesarias para
componer este particular «hombre puzle».
Hablamos de los trasplantes, área en el que España es referente indiscutible y líder mundial durante la friolera de 28 años consecutivos. De hecho, y según los datos presentados la semana pasada por la Organización Nacional de Trasplantes (ONT),
en 2019 se ha alcanzado un nuevo máximo histórico con 48,9 donantes por
millón de población (pmp) acercándose a los 5.500 trasplantes. Con un
total de 2.301 donantes en 2019 y máximos históricos en trasplante renal
y pulmonar. Esta cifra eleva la tasa de estos a 116 pmp. (Ver gráfico)
Pero,
además de los que podríamos considerar trasplantes «tradicionales»
–riñón, hígado, corazón...– los avances tecnológicos y médicos están
acotando cada vez más los límites de lo imposible y llevando a cabo
otros que podríamos considerar poco frecuentes. En esta categoría
estarían aquellos que no resultan vitales para la vida humana y,
por tanto, no han sido prioritarios pero que, sin embargo, amplían el
abanico de posibilidades disponible hasta ahora. Son casos
experimentales que, como explica José Luis Escalante, director del
programa de trasplantes del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, «vienen
a sustituir una función en la vida del paciente, al que le merece la
pena correr una serie de riesgos aunque su supervivencia no esté
comprometida, porque mejora su calidad de vida».
Poco comunes
Es el caso de vértebras, pene, testículos o útero. Intervenciones que, bien por su complejidad, bien por cuestiones éticas, todavía son consideradas proyectos de investigación
y se hacen en muy pocos centros. Uno de ellos es el Hospital Clínic de
Barcelona, que ha solicitado permiso para iniciar un programa
experimental de trasplante de útero dirigido exclusivamente a mujeres
que tienen ausencia congénita de útero y vagina al padecer el síndrome
de Rokitansky, que se calcula afecta a una de cada 5.000 en edad
reproductiva en todo el mundo.
Fue
el sueco Mats Brännström quien demostró, en 2014, que era posible hacer
esta intervención con donante viva y ese año se conoció el primer caso
de bebé nacido de este modo. Desde entonces la técnica se ha extendido por otros países
y, hasta la fecha, se calcula que se han realizado alrededor de 70 de
estos trasplantes. La mayoría de los programas se han centrado en
donantes vivas, pero la semana pasada se supo del nacimiento del tercer
bebé en el mundo gracias a una donante muerta en Estados Unidos,
ampliando las posibilidades de este tipo de operación.
El
proyecto del Clínic pretendía ser el primero mediante laparoscopia.
Tras optar por un programa de donante viva y solicitar el permiso, la
Consejería de Salud de Cataluña ya habría autorizado al hospital, según
cuenta Jaume Tort, director de la Organización Catalana de Trasplantes (Ocatt), El siguiente paso ahora es que «el centro presente a la primera paciente y su donante.
Cuando las tenga a punto, debería llevar el caso particular que
iniciaría el programa a la comisión de trasplantes del Consejo
Interterritorial de Salud, que se reúne cada tres meses, y ésta podría
pedir más información, negarlo o autorizarlo», explica.
La
donante tendría que tener un máximo de 60 años, haber sido madre pero
no por cesárea, (pues no puede tener cirugías uterinas previas), no
portar el virus del papiloma humano (VPH) –ya que a la donante se la
inmunodeprime– y compartir el mismo grupo sanguíneo que la receptora,
así como estar segura de finalizar su etapa gestacional. La receptora,
por su parte, debe contar con ovarios funcionales y óvulos, y haber
logrado embriones viables –fecundados in vitro– antes del trasplante;
tras este, planean mantener a la mujer con fármacos inmunosupresores
hasta un segundo embarazo. Una vez cumplido el deseo de ser madre
retirarán el útero por laparoscopia tras el segundo parto.
A la espera de completar todos los requisitos administrativos, otra cuestión a tener en cuenta es la fiananciación de la intervención.
Así, y aunque en este primer caso la previsión es que sea el hospital
el que costee la operación, Francisco Carmona, responsable del Servicio
de Ginecología del Clínic y líder del proyecto, entiende que, de
generalizarse su uso, tendría que costearse públicamente «porque el
síndrome de Rokitansky es una enfermedad, la esterilidad también está
considerada una enfermedad y los tratamientos de fertilidad están
incluidos en la seguridad social», argumenta. «Es un procedimiento
complejo y muy excepcional –señala Tort–. Una vez se demuestre su
eficacia y resultados, el Sistema Nacional de Salud decidirá si esta
técnica entra en la Cartera de Servicios».
La barrera ética
El pasado mes de diciembre se supo que un hombre, de 36 años y nacido sin testículos, recibió uno donado por su hermano gemelo
en un hospital de Belgrado (Serbia), la segunda operación de esta
índole realizada en todo el mundo. El paciente nació con uno de los
testículos muy pequeño y por ello no producía correctamente la cantidad
necesaria de testosterona; como consecuencia tuvo que someterse la mayor
parte de su vida a un tratamiento de esta hormona.
En estos de casos es la cuestión ética, más que la médica, la que frena su puesta en marcha. De hecho, en 2018, cuando médicos de la universidad estadounidense Johns Hopkins llevaron a cabo el primer trasplante mundial de pene y escroto
a un soldado herido por la detonación de un artefacto explosivo
mientras prestaba servicio en Afganistán, y en la que también perdió los
testículos, éstos no fueron restaurados como parte del trasplante.
«No
fueron trasplantados porque decidimos desde el inicio del tratamiento
no trasplantar tejido germinal, es decir el que genera esperma, porque
esto aumentaría la cantidad de cuestionamientos éticos», manifiestó
Damon Cooney, uno de los cirujanos que formó parte del equipo de nueve
cirujanos plásticos y dos cirujanos urólogos. La intervención, que se
alargó 14 horas, le permitió recuperar las funciones miccionales y
sexuales casi en su totalidad.
«Hoy
en día la inmunosupresión y la tecnología han avanzado tanto que
permiten operar órganos no vitales. El problema, como en el caso del
trasplante de testículo, son las barreras éticas. El trasplante de ovario sería relativamente sencillo de hacer. Pero en estos casos se plantea un dilema relacionado con el material genético.
La sociedad –y con ello me refiero a los sanitarios, los políticos y la
población– tiene que abrir el debate porque la tecnología cada vez va a
permitir hacer más cosas», sostiene Carmona.
Sustituir la columna
Por último, también el pasado diciembre y por primera vez en el mundo, tuvo lugar un trasplante de vértebras. Una parte de la columna vertebral fue sustituida por cuatro vértebras humanas a un paciente que padecía cordoma, un tumor óseo
cancerígeno que aparece sobre todo en la columna vertebral o en la base
del cráneo. La extraordinaria intervención se ha realizado en el Instituto Ortopédico Rizzoli de Bolonia,
salvando la vida de un paciente de 77 años. Se le había diagnosticado
un tumor en los huesos y corría el riesgo de la parálisis y la muerte.
Como
explicó el director de Cirugía vertebral de dicho centro, Alessandro
Gasbarrini, «hasta ahora las vértebras se han reemplazado con diáfisis
de fémur, un hueso de otra zona anatómica, con una estructura diferente
de la vértebra y una menor posibilidad de integración. La implantación
de las cuatro vértebras en el paciente nos acerca al objetivo de una
fusión perfecta con su columna vertebral y optimiza un curso de tratamiento con radioterapia, que no habría sido compatible con una prótesis de titanio».
«En
1996 se realizó en España, en La Coruña, un trasplante de vértebra. Lo
que pasa es que, per se, éste no es un hueso muy resistente, lo es más
un trozo de fémur y por eso, cuando es necesario, se hace con trozos de
este u otros huesos ya que las vértebras son muy esponjosas. Sí que hay
donantes de vértebras pero este tejido se emplea para otras cirugías
(como la condilofemoral), porque son más para rellenar que para
sostener», apunta Elisabeth Coll, directora médica de la ONT.
En cualquier caso, el fin es conseguir que estos trasplantes extraordinarios sean comunes
para aquellos que sólo cuentan con esta opción. Sin duda el que más
cerca estaría de lograrlo es el de útero. Otros, como el de retina, aún
tendrán que esperar un tiempo.
En este particular recorrido no podemos olvidarnos de los llamados
tejidos vasculares compuestos en los que España ha estado a la
vanguardia gracias, sobre todo, a la pericia del doctor Pedro Cavadas,
especializado en cirugía reconstructiva, y su afición por los retos. Fue
a finales de 2008 cuando realizó el primer trasplante de brazos de
España (en la imagen), segundo del mundo. En dos operaciones anteriores
había llegado hasta unos centímetros antes del codo (2007) y unos seis
centímetros por encima de la muñeca (2006). Cavadas fue también el
artífice del primer trasplante simultáneo de ambas piernas practicado en
el mundo en julio de 2011. En este caso el receptor sufrió un accidente
de tráfico en el que perdió las dos piernas por encima de las rodillas.
En 2009 llevó a cabo el primer trasplante de cara en España, y el
octavo del mundo. Hasta hoy en nuestro país se han hecho cuatro de cara y
seis de miembros (cinco de superiores y uno inferior).
